合众人寿青岛分公司以案说险：远程视频调查识别保险金欺诈

案件介绍

2023年3月28日,客户王先生在我公司投保意外伤害和意外医疗险，业务员认真指导其填写健康告知后承保了意外伤害保险（2022）及附加意外医疗2013。4月13日，我司便收到了王先生通过官微提交的线上理赔申请，事故原因简述为“下楼时不小心摔伤”。考虑到短期出险，理赔调查员立刻展开调查，通过影像查看王先生提交的身份信息资料，经细心观察，发现其面部有伤痕，考虑客户在投保时可能已存在身体健康异常。与此同时，我司调查员收到多条同业查询信息。

案件分析

由于客户在外地赶不回来，加大了调查难度，我司理赔调查员便依托远程视频调查功能，第一时间与王先生联系，预约视频面访时间，经过3次电话沟通才预约成功。理赔调查人员在联系视频调查时，明显感觉到前2次通话人员语言流畅，而第3次通话人员声音变化明显。在通过远程视频方式面访客户本人时，调查员发现其语言交流能力欠佳，额头有凹陷，回答问题时多次寻求身边其他人的意见，并几次强调自己未在其他保险公司购买保险及申请理赔。专业的调查人员还是敏锐地发现了问题，将调查信息反馈给公司。

我司工作人员通过远程视频调查固定了客户故意隐瞒多家投保、多家申请理赔的证据，经过审慎评估后，公司做出拒付2459元的理赔申请、解除保险合同并不退还保费的理赔决定，并向地方协业协会反保险欺诈中心报备。据多方核查了解该客户2020年起共在77家保险公司进行投保，本次出险向39家保险公司申请理赔，其中30家赔付9家拒赔。

此次合众人寿能成功规避风险，既得益于调查人员的专业细致，也得益于合众人寿研发的高效便捷的调查利器“远程视频调查”服务，让保险欺诈无所遁形。

风险提示

在此提醒广大保险消费者：

1、对于意外险而言，意外身故和意外伤残可以重复报销，但意外医疗所花费用是实报实销，并且报销的额度不会超过花费的总费用，如果通过医保或医疗险已经报销了部分费用，保险公司只会报销剩余费用，已经报销过的部分是不能重复报销的。

2、保险欺诈直接侵害了保险消费者的合法保险权益。保险欺诈的不法分子不仅非法占有了属于全体投保人共同所有的保险资金，还可能导致自身失去保险保障甚至遭到法律处罚。

3、保险欺诈严重败坏了社会风气，扰乱了社会秩序，给消费者财产和人身安全造成威胁。