卒中后肌痉挛遇上肉毒素，超声引导一招治“痉”

随着脑卒中急救水平的不断提高，更多患者生命得以挽救，但是卒中后遗症发生率仍然居高不下。其中，痉挛性偏瘫是脑卒中患者常见后遗症之一，发生率高达40%。

为什么会出现“痉挛”？

痉挛状态是指由上运动神经元损害之后的运动感觉控制障碍导致的各种间歇或持续的非自主的肌肉活动。在临床检查中，常表现为被动牵拉患者肢体时阻力增加，且阻力随着牵拉速度的增快而增大。

常见的上运动神经元损伤有脑梗死、脑出血、脑炎、脑瘫、脑外伤、脊髓损伤、缺血缺氧脑病等疾病。往往病情不同，痉挛程度存在差异，表现形式有很多种，包括肢体僵硬、阵挛（反复抽动）、抽筋、异常姿势/痉挛性肌张力障碍、痉挛性共同运动、纹状体趾或其他。

“痉挛”如何治疗呢？

痉挛总的治疗原则是提高患者生活能力、保持肌肉长度、维持肢体的正常位置、防止发生挛缩畸形以及减轻疼痛。

治疗方法可根据患者痉挛程度及所处的不同阶段综合应用。包括早期抗痉挛体位摆放、物理治疗/作业治疗、功能性电刺激、冲击波、夹板、矫形器、石膏等方法，对于全身性痉挛状态的患者，可口服药物（如巴氯芬、替扎尼定、氯硝西泮等）缓解肌肉痉挛，但药物多具有困倦、无力等副作用影响功能恢复，且大多对局灶性肌张力障碍效果不佳。而肉毒素注射是治疗局灶性痉挛以及辅助全身性痉挛状态治疗的首选方法。

什么是肉毒素?

肉毒素，全称肉毒杆菌毒素（Botulinum toxin，BTX）。它是由肉毒梭菌在生长繁殖过程中分泌的一种细菌外毒素。其作用机理是阻断周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，使过度收缩的肌肉放松，从而达到有效改善痉挛的目的。

由于肉毒毒素能使肌肉暂时麻痹，医学界最早于1979年第1次将其作为一种肌肉松弛剂应用于临床治疗斜视，至今已有30年的历史。目前国内外最常用的是A型肉毒素(BTX-A)，能使肌肉放松3月或更久。

痉挛患者都需要打肉毒素吗？

答案：不是的

在肉毒素注射治疗前要进行详细评估，制定个体化的治疗方案，使患者获益最大。如出现以下情况，则需要治疗：痉挛导致患者上肢不能进行屈伸训练，打不开手，伸不了肘，下肢关节屈曲或强直不能站立、转移或步行；痉挛引起严重疼痛，影响睡眠及日常活动；痉挛导致肢体畸形或异常姿势，影响日常护理。

超声引导痉挛肌群的肉毒素精准注射操作方法

注射方法：根据患者体重和计算的靶肌需要剂量用生理盐水稀释BTX-A制剂。稀释后用1ml针管抽取，选用适当长度针头，病人取合适体位，在皮肤常规消毒后直接向靶肌注射，注射点主要在肌腹部位，分点注射。注射后在24小时内即可起效，2-5天达高峰，药效维持可达3-6个月。

临床肉毒素应用常见问题

选择肉毒素注射治疗肢体痉挛的时机？

肢体痉挛时应尽早识别及处理，一般改良Ashworth痉挛评分1+级以上可行肉毒素治疗，因脑卒中前3个月为康复黄金期，建议肌痉挛患者在病情允许下，越早治疗，效果越好。

肉毒素注射会中毒吗？

虽然肉毒素属于一种毒素，但合理的剂量能够确保安全无忧。根据研究，肉毒素对体重为70kg人的半致死量约为3500~4000单位(U)，而针对体重50kg的病人，其半致死量为2000单位(U)。而用于肢体痉挛的肉毒素剂量根据指南一次最大量为600单位，剂量远低于半致死量的水平，对人体来说是十分安全的。可见轻微的不良反应，如流感样症状，局部肌肉无力，注射部位水肿、疼痛，皮疹等，且具有自限性。

反复多次肉毒素注射后疗效会下降？

肉毒素注射后疗效大约维持3-6个月，部分患者需重复注射数次，重复注射间隔时间不能小于3个月，切不可因疗效欠佳而在短期内多次重复注射。因为过于频繁或者过大剂量的肉毒素注射可能会导致较高的抗体生成发生率，中和抗体的形成会降低肉毒素的生物学活性，影响注射疗效。

肉毒素注射后还需要康复？

脑卒中后患者的主要问题是瘫痪、无力，而出现的肢体痉挛是次要问题。综合康复治疗是解决主要问题的有效方法。当严重痉挛这个“绊脚石”被肉毒素解决以后，坚持康复才能促进神经系统重塑，提高肢体功能及日常生活能力。