我国腹膜透析临床建设实践

2023-11-21 13:26 大众报业·半岛网阅读 (145035) 扫描到手机

作者:高岩  博士,硕士研究生导师,康复大学青岛医院(青岛市市立医院)肾内科主任医师、副主任;青岛市医学会肾脏病学专科分会副主任委员。

近五年来,我国终末期肾病( ESKD)发病率逐年增长,每年约2%的慢性肾脏病患者进入ESKD。腹膜透析以其简便、安全、有效和居家治疗的优势,在全世界尤其是发展中国家得到广泛应用,尤其是三年抗疫期间,应用更加普遍。

一、总体情况

自从1978 年中山大学附属第一医院率先将持续性不卧床腹膜透析(CAPD)的概念和技术引入中国后,到1982年的四年时间里,全国范围内便成立了23个腹透中心,管理256例腹透患者。此后,国家卫生部在政策措施上积极促进腹透技术的临床应用和推广。进入新时代,党中央作出了实施健康中国战略的重大决策部署,健康中国上升为国家战略。国家卫生健康委陆续在全国范围内批准建立了31个培训中心和28家培育单位,通过建立区域卫星中心,提供临床医护人员培训和患者教育。2020年11月,由陈香美院士带领制定的首个《自动化腹膜透析中国专家共识》在杭州正式发布,对提升自动化腹膜透析(APD)临床治疗的规范化水平和治疗质量,推动腹透临床能力建设,加强APD远程智能化管理,优化医疗资源配置和分级诊疗建设,助力“健康中国2030”,具有积极现实意义。

几十年来,我国肾脏科专业医护人员经过实践努力和临床经验积累,在腹膜透析临床应用和管理方面取得了显著成效。中国国家肾脏数据系统(CNRDS)显示:截止到2022年底,全国腹透中心已达1330所,仅2022年就增加了238所;在透腹膜透析患者140544人,2022年新增腹透患者20800人。

二、医疗机构临床实践彰显特色

在现实临床实践中,各医疗机构腹透中心各有特色,各有千秋,都积累了丰富经验,为临床能力建设作出了积极贡献。

作为全国第一个吃螃蟹者,中山大学附属第一医院肾内科医护团队经过45年的不懈努力,现在已经发展成为国内最大的腹透中心,具有标准化的腹透操作程序和系统的腹透管理体系,包括腹透导管植入、患者教育培训、治疗和随访。临床疗效显著,随访患者超过1000例。一、二、三、四年患者生存率分别为 94%、87%、83%、76%,技术存活率分别为98%、95%、91%、90%,腹膜炎发生率为(0.14~0.16)/患者年,一年导管功能完好率达到94%,腹透质量(包括患者生存率、技术存活及腹膜炎的发生率等)位居国际水平前列。

北京大学第一医院腹透中心作为北京市最大的腹透中心,早在2010年就开展了APD与CAPD的临床价值对比研究,得出了APD临床获益更优的结论:即APD在腹膜炎、生活质量、社会回归方面更优,且为1A级的证据级别。在过去的八年中,北大医院APD呈现快速增长趋势,约50%新增腹透患者选择APD治疗。目前管理腹透患者500余例,APD占比超过20%,远远高于北京市10.9%的平均水平。鉴于此,北大医院率先提出腹透患者的个体化处方制定和调整应基于总量原则和递增原则,并要综合考量患者的症状、生化、透析充分性、营养状态及生活质量,实际疗效显著。

国际腹膜透析学会主席余学清教授于2008年率先提出并创建了“腹透卫星中心”模式。此模式在实施三年后取得了显著成绩:腹透的随访人数由1010例上升到1860例,每年腹透患者掉队率由28.2%降至17.6%,腹膜炎的发生率由 1/39.4个患者月降至1/46.2个患者月;一年的技术存活率由88.7%提高到93.0%;一年患者生存率由 82.0%上升至84.2%;平均透析时间由16.3个月延长到26.1个月。

2020年9月,广东省人民医院首先建立了“智慧腹透中心”,通过预检、门诊、透析、患教、康复等在内的一站式服务,已经为广东、四川、湖北等省的腹透患者带来福音,为腹透患者打造了“从院内到居家”的智能化诊疗全程管理平台。

从全国各地的情况来看,虽然腹透临床能力建设发展不平衡,但是,自从国家卫健委在2013年5月启动了“ESKD患者腹透治疗可及性及其基层管理模式探索项目”之后,腹透临床机构建设和标准化建设发展迅速。以北京地区为例,到2020年,北京地区非军队系统医疗机构中已有37所开展腹膜透析,其中城区25所,郊县12所。在各腹透中心中,管理10例以上患者的腹透中心占70.3%,100例以上的腹透中心占24.3%,200例以上的腹透中心占 8.1%。

三、大力加强临床专科能力建设

我们在看到几十年来腹透临床能力建设取得可喜进展和成就的同时,更要正视人民群众日益增长的卫生健康需求和不平衡不充分之间的突出矛盾。相比国外,欧美国家APD的应用已非常广泛,美国、加拿大、澳大利亚、英国等国家的APD使用率超过50%,我国的应用占比仅约1.9%—4%。根据我国流行病学调查数据显示,我国成人慢性肾脏病的患者率为10.8%,据此估算我国有1.2—1.5亿人患有慢性肾脏病,发展为终末期肾脏病患者达到100—200万人。因此,我国尚有很大的未被满足的应用需求。针对这一现实矛盾,全国人大代表、肾脏疾病国家重点实验室主任、国家肾病专业医疗质量管理与控制中心主任、中国工程院院士陈香美提出并建议:“自动化腹膜透析(APD)是近年来快速发展的新型腹膜透析治疗技术,要凝聚集体智慧和力量,共同推动APD治疗的知晓率及应用率,提高我国ESRD患者的治疗率,改善透析患者的生活质量,让我国从血液净化大国发展成血液净化强国。”、“从国家政策层面制定相关政策标准,扶持腹膜透析技术的发展,造福尿毒症患者,将居家腹膜透析及其互联网远程医疗纳入国家医疗保险体系,建立相应的报销制度和方案。”、“未来要实现血液透析、腹膜透析耗材、仪器、设备的国产化。”山东省人大代表、康复大学青岛医院(青岛市市立医院)党委书记、院长于腾波建议“加强三级医疗体系分级诊疗建设”,并在医院工作会议上明确提出“补齐短板谋新篇,提升品质强内涵,加强学科体系建设”的高质量发展思路。因此,医疗机构要认真贯彻落实“人民至上,生命至上”重要思想,完整、准确、全面贯彻新发展理念,认真贯彻落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》以及《国家卫生健康委关于推动临床专科能力建设的指导意见》,坚持问题导向和目标导向,强化患者需求导向,以患者为中心,以疾病诊疗为链条,推动医疗服务供给侧结构性改革,加快补齐腹透临床专科短板。要大力加强腹透临床建设和技术推广,大力发展远程医疗和互联网诊疗,促进新一代APD与远程监测管理深度融合,推动腹透临床医疗服务模式创新。要大力加强腹透临床专科能力建设,实现临床管理的科学化、规范化、精细化,提高腹透临床专科服务能力和质量安全水平,培育特色鲜明的临床文化,建设特色鲜明的临床专科,大幅度提高我国尿毒症患者腹透比例,让腹透惠及更多国内患者,为健康中国作出积极贡献。

实践无止境。让我们携手共进,积极探索,不断积累临床经验,忠实践行“人民至上,生命至上”重要思想,为人民群众提供更有质量的安全感、获得感、幸福感,为新时代健康中国新文明作出新贡献!

作者临床工作简介:

从事肾内科临床、教学、科研工作30年,具有扎实的理论基础和丰富的临床经验,对各种原发继发肾小球疾病(蛋白尿、血尿、肾病综合征)的病理诊断、尿路感染、高血压肾病、糖尿病肾病、急慢性肾功能不全的诊治有较高水平,在急慢性肾功能衰竭肾脏替代治疗方面,特别在微创腹膜透析置管术、全程腹膜透析方面有较高造诣。