现代腹膜透析的临床应用和前景

作者：高岩  医学博士，硕士研究生导师，康复大学青岛医院（青岛市市立医院）肾内科主任医师、副主任；青岛市医学会肾脏病学专科分会副主任委员。

腹膜透析（PD）是终末期肾脏病患者最重要的肾脏替代治疗方式之一，有手动持续性不卧床腹膜透析（CAPD）和自动腹膜透析（APD）两种模式。

一、临床实践及其发展

在国际上，1968年Tenckhoff导管的出现，使得第一个腹膜透析（CAPD）方案于1978年在多伦多成功确立。在中国，1978年中山大学附属第一医院率先将持续性不卧床腹膜透析 (CAPD)的概念和技术引入中国。经过数十年临床实践的不断改进完善，促进了腹膜透析技术的全面提升。

在过去的20年里，中国香港、泰国推行“腹透优先”政策将腹透作为肾衰竭患者首选治疗方式，美国、加拿大透析政策鼓励腹透治疗，澳洲“优先家庭透析”政策将腹透作为首选治疗方式。这些政策在实践中提高了腹透接受度以及技术生存率，使腹透临床实践经验不断完善、患者预后更佳。大量循证医学证据表明腹透的临床结局明显改善：腹透患者生存率较血透患者高；腹透患者的日常生活能力和生活质量更高，特别是APD患者较CAPD患者拥有更好的生活质量；移植前接受腹透治疗的患者较血透患者早期移植功能障碍显著减少；在疫情期间，腹透患者死于新冠肺炎的死亡率明显低于血透患者。

在国内，CNRDS数据显示：到2022年底，我国腹透在透患者140544例，其中2022年度新增患者20800例。选择腹透的患者数量不断增加的直接原因是腹透临床技术的不断提升。近年来，腹透患者的生存率和技术生存率均显著提高，腹透相关腹膜炎发生率逐年降低。

随着APD技术和新型腹透液应用于临床，腹透治疗为患者带来更佳的治疗质量和体验。在欧美等发达国家，APD的占比已超过50%，APD在透析充分性、并发症管理、临床结局改善、减轻操作负担等方面均有明显优势。新型APD机的远程患者监测系统更是提高了患者居家治疗的管理质量。

二、现代腹膜透析及其技术支撑

现代腹膜透析是集多项最新临床实践进展和技术创新于一体的重要临床成果。较传统的腹透治疗在各方面有了长足进展，包括患者腹透治疗方式的接受度、医患共同决策、医护人员系统评估患者腹透的可行性、适时置入腹透导管、适时起始腹透治疗等。现代腹透技术提高了患者生存率和满意度，最大限度地减少患者往返医院次数从而降低院内感染风险，部分患者获得了优于血透治疗的临床结局。

尤其重要的是，现代腹膜透析的日益成熟得益于各项技术对临床的强有力支撑：

1.腹透连接系统的改进：Y-set、双联双袋系统在预防CAPD腹膜炎方面优于传统O-set连接系统，大大降低了技术失败率。

2.新型透析液的应用：传统葡萄糖透析液的低PH值、高葡萄糖及其降解产物导致腹膜硬化、超滤不良。艾考糊精腹透液作为一种低葡萄糖透析液，和传统腹透液相比，平均增加约450毫升/天的超滤量而不影响残余肾功能，减少了70%容量超负荷发生率，死亡风险降低51%，在提高透析充分性、保护腹膜功能、降低心血管相关风险、改善临床结局等方面优势明显。

3.经皮穿刺腹膜透析置管术：该技术是区别于手术切开的置管技术，具有微创操作、无荷包缝合、局麻、创口小、并发症发生率低、住院时间短等优势，导管生存率与开放手术相当。术后即可以小剂量开始透析，联合APD机可应用于紧急起始腹透治疗。

4.APD远程管理技术：APD操作便捷、高效精准、个体化透析处方的设置、智能化的居家远程管理等使其成为未来腹透发展方向。APD可通过软件远程高效联接医护及患者端，帮助医护及时了解患者居家治疗情况，及时发现异常并提供早期干预，使居家腹透治疗更加精准、安全、智能。

三、现代腹膜透析的临床应用前景

APD可广泛应用于急危重症的治疗。在紧急起始透析的终末期肾病患者，与紧急起始血透相比，紧急起始腹透发生菌血症及导管功能异常的风险更低。急性肾衰竭患者最常用的肾脏替代治疗方式是连续肾脏替代治疗(CRRT)，目前多种APD模式适合治疗急性肾衰竭患者，包括间歇性腹膜透析、潮式腹膜透析。研究表明：每日25L透析液总量、潮式比70%的潮式腹透与透析液剂量为23mL/(kg·h)的CRRT具有相当的生存率。在中毒、多脏器功能衰竭等急危重症患者救治中APD透析剂量可高达36-44L/d。

虽然世界范围内APD临床应用大幅度上升，但我国APD使用尚不足3%，而且不同地区发展很不均衡。随着“人民至上，生命至上”重要思想深入人心和健康中国战略深入实施，并且国家已陆续出台有关政策，正在大力推动公立医院高质量发展，大力推动优质医疗资源扩容和医疗服务供给侧结构性改革，全面加强临床专科能力建设，努力构建我国临床专科建设发展新格局，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。在这样的大形势下，现代腹膜透析临床专科能力建设必将得到进一步加强，并在临床实践中得到广泛应用。